نشانگان کلینیکی بیماری های لنفاوی

ادم لنفاوی اغلب در اندام های دیستال به خصوص در سطح دورسال دست و پا ظاهر می شود. اصطلاح ادم وابسته (Dependent edema) تجمع مایع در قسمت های محیطی اندام ها را می گویند به خصوص  هنگامی که سگمان های دیستال پایین تر از قلب باشند. به طور متناقص، بیماری های لنفاوی می تواند به صورت مرکزی تر (Central) نیز خود را نشان دهد. به عنوان مثال در ناحیه زیر بغل (Axilla) ، کشاله ی ران (Groin)  یا تنه (Trunk).

در طول ارزیابی کل اندام و نواحی منطقه ای، تعریف وسعت تورم مهم است. شدت بیماری های لنفاوی ممکن است به صورت کمی یا کیفی توصیف شود . ادم لنفاوی به وسیله‌ی شدت تغییراتی که در پوست و بافت های زیر جلدی رخ می دهد توصیف می شود. سه زیر گروه (Pitting، Brawny  وWeeping) در جدول ۱ توصیف شده اند. اگرچه هر سه  نوع میزان معنی داری از ادم لنفاوی را نشان می دهند اما هر سه به منظور تعیین شدت از حداقل شدت (least sever) تا بیشترین شدت (Most severe)  لیست شده اند.

• ادم گوده گذار( Pitting edema) : فشار با نوک انگشت بر روی بافت متورم سبب دندانه شدن پوست شده که برای چند ثانیه بعد از برداشته شدن فشار باقی می ماند . این نشان دهنده ی ادم کوتاه مدت، معنی دار و بدون تغییرات فیبروتیک در پوست و بافت زیر جلوی است.
• ادم سخت (Brawny edema) : فشار بر روی بافت متورم در لمس سفت است که این منعکس کننده ی شکل حادتر تورم  بین سلولی، باتغییرات پیشرونده فیبروزی در بافت زیر جلدی است.
• ادم تراوشی (Weeping edema) : این نشان دهنده ی ادم لنفاوی حادتر و طولانی مدت تر است. مایع از بریدگی ها یاا زخم ها تراوش می کند و ترمیم زخم به طور معنی داری مختل می شود. این نوع بیماری های لنفاوی بیشتر به طور انحصاری در  اندام های تحتانی دیده می شود.

نکته کلینیکی 

هنگامی که پوست در بیمار مبتلا به ادم لنفاوی پاره شود، توجه به تراوش مایع شفاف و زرد رنگ که کمی از نظر قوام از مایع عروقی ضخیم تر است شایع است. این افزایش گرانروی ، بر اثر سطح بالای پروتئین مایع حمل شده توسط سیستم لنفاوی می باشد. اگر مایع بدون پارگی پوست به بیرون از منافذ تراوش کند این پیام نشانه ی حاد بودن شرایط است.

مراحل بیماری های لنفاوی

روش رایج دیگر برای تعریف شدت ادم لنفاوی از طریق مرحله بندی(staging) است. مرحله بندی تنها براساس شرایط فیزیکی اندام انجام می شود . مراحل در جدول ۲ توصیف شده اند. در مرحله ی  صفر  یا مرحله تأخیری احتمال کاهش حملات تشدید شدن ادم لنفاوی بیشتر می باشد. این مورد به خصوص در بیماران مبتلا به ادم لنفاوی ثانویه ی ناشی از جراحی سرطان بیشتر صدق میکند .

مرحله صفر بیماری لنف ادم

• (Latency stage)مرحله ی صفر یا تآخیری تورم به طور آشکار قابل ملاحظه نیست.
• ضرورتا  بدون علامت و فقط گاهی گزارش سنگینی اندام وجود دارد.
• علارقم کاهش ظرفیت انتقال (transport capacity) بدن هنوز می تواند فشار لنفاوی (Lymphatic load) رامتعادل کند.

مرحله یک ادم لنفاوی

• مرحله ی ۱ یا برگشت پذیر (Reversible stage)فیبروز بافتی وجود ندارد.
• تورم نرم و از نوع گوده گذار (Pitting edema) است.
• بالا بردن اندام تورم را کاهش می دهد.

مرحله دوم

• خود به خودی برگشت ناپذیر(Spontaneously Irreversible)
• فیبروز بافتی و تورم سفت و سخت Brawny
• تورم دیگر از نوع گوده گذار نیست
• نشانه Stammer مثبت دارند.
• عفونت های مکرر رخ می دهد

مرحله ی سوم لنف ادم

• بزرگ شدن انسدادی (Lymphostatic Elephangitis )
• نشانه Stammer مثبت دارند.
• افزایش قابل ملاحظه در حجم اندامها
• تغییرات قابل ملاحظه پوستی (چین های عمیق پوست /هایپرکراتوزیس(ضخیم شدگی پوست)/ پاپیلوماس(ضایعات زگیل مانند)
• عفونت های باکتریایی یا قارچی پوست و ناخن،شایع تر است.

نشانه ی Stemmer

ضخیم شدگی چین پوستی ابتدای روی انگشتان دوم پا و دست را می گویند. زمانی مثبت می شود که این بافت را بتوانیم بگیریم اما نتوانیم آن بلند (Lift) کنیم.

افزایش سایز اندام

افزایش سایز اندام یا (Increase size of the limb) زمانی که حجم مایع میان بافتی در اندام افزایش می یابد سایز اندام (وزن و محیط) نیز زیاد می شود. افزایش حجم نیز به نوبه‌ی خود سبب سفتی پوست شده و آن را مستعد در هم شکستن (Break down) می کند. توصیف کننده هایی مانند ملایم (Mild)،متوسط(Moderate ) و شدید  (Severe)بر اساس سایز اندام متورم در مقایسه با اندام سالم استفاده می شود. اگرچه تعریف استانداردی در ارتباط بین سایز اندام و شدت وجود ندارد.

اختلال حس

اختلال حس یا (Sensory  disturbance) پارستزی (سوزن سوزن شدن ، خارش ، بی حسی) یا گاهی اوقات یک درد ممکن است حس شود . این حالت ها بیشتر در انگشتان دست و پا وجود دارد در بعضی موارد شرایط بدون درد بوده و بیمار فقط حس سنگینی اندام را درک میکند. همچنین به دنبال اختلال حس ممکن است هماهنگی حرکات ظریف انگشتان دست به هم می خورد.

سفتی و محدودیت دامندی حرکتی

سفتی و محدودیت دامنه ی حرکتی یا (Stiffness and limited range of motion) دامنه ی حرکتی در انگشتان و مچ دست و انگشتان و مچ پا و حتی در مفاصل پروگزیمال تر به هم می خورد و منجر به کاهش عملکرد حرکتی اندام درگیر می شود.

کاهش مقاومت به عفونت

کاهش مقاومت به عفونت یا (Decrease resistance to infection) ترمیم زخم به تعویق می افتد و عفونت های مکرر (Cellulitis) اتفاق می افتد. نشان داده شده است که تشخیص و درمان زودرس عفونت سلولی (Cellulitis) در کاهش آسیب بیشتر مهم می باشد.

نویسنده مطلب: فیزیوتراپیست میثم گوشه